V.v thực hiện công tác khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế

Sở Y Tế BR- VT                             CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 BỆNH VIỆN LÊ LƠI                                       Độc lập tự do hạnh phúc
 SỐ:.150../QĐ-BV                                                                   
                                                                                                                             Vũng tàu, ngày 20 tháng 3 năm 2009

 

 

                                                                                        QUY ĐỊNH

 

V/v thực hiện công tác khám chữa bệnh và thanh toán Bảo hiểm Y tế
 
- Căn cứ Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 15/5/2005 của Chính phủ ban hành điều lệ của Bảo hiểm Y tế;
- Căn cứ Thông tư liên tịch 21/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế và Tài chính hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm Y tế bắt buộc;
- Căn cứ Thông tư liên tịch số 06//2007/TTLT-BTC-BYT ngày 30/3/2007 của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.
- Căn cứ Quyết định số 1008/QĐ-BHXH ngày 27/7/2007 của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam về việc ban hành quy trình giám định khám, chữa bệnh BHYT.
- Căn cứ Quyết định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam về việc ban hành quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT.
- Căn cứ Quyết định số 1742/QĐ-UBND ngày 15/6/2006 của Uỷ ban Nhân dân tỉnh BR-VT về việc phê duyệt bổ sung thu một phần viện phí theo Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH.
- Căn cứ Thông báo ngày 17/6/2005 của Bảo hiểm Xã hội tỉnh BR-VT về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ từ ngày 01/07/2005.
- Căn cứ công văn số 8895/BYT-BH ngày 30/12/2008 về việc hướng dẫn giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT.
Nay GĐ Bệnh viện Lê Lợi Quy định cụ thể về thực hiện chi phí KCB BHYT như sau:
I/ Quy trình khám chữa bệnh BHYT ( Đính kèm Quy trình KCB và Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT của công văn số 373/YT-NV của SYT tỉnh BR-VT ngày 15/3/2007 và Quy định BV về Quy trình kiểm tra HS BHYT & KCB trẻ em dưới 72 tháng tuổi )
II/ Thống kê chi phí thực hiện trên bệnh nhân:
1.     Nguyên tắc chung:
1.1.  Thống kê toàn bộ các chi phí thực tế sử dụng trên bệnh nhân (BN) dựa trên cơ sở pháp lý là bệnh án.
1.2.  Không được thống kê thừa hoặc thiếu so với các chi phí thực tế có ghi trong hồ sơ bệnh án.
1.3.  Thống kê tất cả các mục chi phí được BHYT chi trả vào mục BHYT.
1.4.   Phần chi phí không được BHYT chi trả (vật tư tiêu hao,…) đưa vào mục hao phí (chi phí sự nghiệp).
1.5.   Với các BN thuộc chế độ BHYT cùng chi trả, phần mềm sẽ tự động trích trừ chi phí BHYT theo quy định của Chính phủ.
1.6.   Tất cả các thuốc, vật tư y tế, thủ thuật, phẫu thuật đã thực hiện sử dụng thực tế cho BN phải được liệt kê ghi chép trong hồ sơ bệnh án (VD: găng tay dùng trong thủ thuật chăm sóc BN phải ghi rõ và thao tác thực hiện).
1.7. Nếu thuốc và y dụng cụ đã làm phiếu lãnh nhưng chưa sử dụng cho BN thì làm thủ tục hoàn trả ngay trong ngày hoặc trước khi làm thủ tục xuất viện.  
2.     Các mục chi phí thanh toán cụ thể cần được ghi chép đúng:
2.1.   Sản khoa:
- Monitoring tim thai sản khoa: BHYT chi trả 1 lần duy nhất đối với sản bệnh, những lần monitoring sản khoa còn lại phải đưa vào mục hao phí (chi phí sự nghiệp).
- Doppler tim thai:
 Ngoại trú: không ghi chép vào phiếu thanh toán.
 Nội trú: tính 1 lần đối với sản bệnh
2.2.  Phẫu thuật và thủ thuật:
1.     Tất cả vật tư và thuốc sử dụng thực tế (không tính phần trước và sau thủ thuật, phẫu thuật)  trong phẫu thuật và thủ thuật đưa vào phần hao phí (hiện tại BHYT chưa chi trả phần này).
2.  Thủ thuật đặt sonde Blackmore, tiêm truyền tỉnh mạch, phun khí dung: không thống kê thủ thuật, chỉ kê khai thuốc và vật tư tiêu hao theo thực tế.
3.  Nội khí quản: chỉ thống kê khi đặt NKQ cấp cứu. không thống kê khi đặt NKQ trong phẫu thuật và thở máy.
4.  Thống kê chi phí thủ thuật, phẫu thuật phải theo căn cứ định mức vật tư tiêu hao đã được BV phê duyệt. Nếu các vật tư tiêu hao thực tế vượt ra ngoài định mức thì phải có cơ sở ghi hợp lý trong hồ sơ (ví dụ: sử dụng 2 dây catheter trên 1 lần đặt CVP thì phải ghi trong hồ sơ lý do hợp lý). Nếu các khoa nhận thấy sự bất hợp lý trong định mức vật tư tiêu hao thì làm văn bản kiến nghị.
5.  Nội soi cấp cứu: Chỉ những BN phần kết quả nội soi có chích cầm máu thì BHYT thanh toán như nội soi cấp cứu, không chích cầm máu tính như nội soi bình thường.
2.3.  Cận lâm sàng:
1.    Men gan: Hai xét nghiệm (SGOT, SGPT) là 2 xét nghiệm độc lập  BHYT thanh toán cho từng XN( Phần mềm đã thực hiện chung giá 2 XN 30.000 đồng)
2.    X Quang: Khi chụp 2 tư thế phải ghi rõ 2 tư thế trong phiếu chỉ định chụp và phiếu trả lời kết quả, đưa vào mục thanh toán ghi rõ 2 tư thế. Nếu chụp 1 tư thế phải ghi rõ 1 tư thế.
3.   Chụp CT cản quang: Phần thuốc cản quang trong chụp CT cản quang phát sinh trong một lần chụp ghi vào mục hao phí (chi phí sự nghiệp).
4.     Bệnh nhân ngoại trú chỉ có thủ thuật, cận lâm sàng: BN không quay trở lại bàn khám và ký tên sau khi đã được thực hiện phải có xác nhận của khoa phòng đã thực hiện thủ thuật hoặc cận lâm sàng và đưa vào mục BHYT; chuyể về phòng KTTV ngày hôm sau.
 
2.4. Thủ tục hành chính:
-   Khoa ghi rõ vào hồ sơ và cả phiếu thanh toán thời điểm trình thẻ BHYT để xác định chi phí  BHYT thanh toán và phần chi phí BN thanh toán.
-   Phòng tiếp nhận: Bệnh nhân có giấy giới thiệu BHYT từ đơn vị y tế khác đến KCB:
+ Với các bệnh mãn tính giấy giới thiệu BHYT tới khám bệnh có giá trị 3 tháng . Bệnh nhân photocopy giấy giới thiệu BHYT lưu lại hồ sơ và Phòng tiếp nhận ghi ngày hết hạn sử dụng của giấy giới thiệu BHYT vào góc tờ giấy và trả lại bản chính cho bệnh nhân .
+ Với các bệnh cấp tính giấy giới thiệu BHYT chỉ có giá trị một đợt khám
2.5.  Các trường hợp có sử dụng chất gây nghiện, tự tử, cố ý gây thương tích :
2.5.1. Trường hợp BHYT bắt buộc : BHYT không thanh toán trong các trường hợp tự tử ,cố ý gây thương tích, sử dụng chất gây nghiện(Heroin, Mocphin,…)
2.5.2. Trường hợp BHYT tự nguyện: Với các trường hợp TNGT hiện nay bệnh viện chưa có phương tiện và quy định xác định nồng độ cồn, nên không ghi vào hồ sơ phần chẩn đoán có mùi rượu .
III. Quy định trách nhiệm cụ thể:
1. Trách nhiệm chính, cụ thể trong quá trình thực hiện ghi chép vào hồ sơ BN và lưu là của các khoa liên quan trực tiếp với BN.
2.  Khi có sai sót trong thống kê chi phí và các sai sót này không được lý giải, khoa lâm sàng chịu trách nhiệm bồi hoàn tiền chênh lệch (cho bệnh viện hoặc bệnh nhân).
Quy định này thay thế các quy định của Bệnh viện trước đây (Quy định số 03/QĐ-BV ngày 3/1/2007 về việc thống kê chi phí điều trị trên phiếu thanh toán viện phí; Quy định số 68/QĐ-BV ngày 31/1/2007 về việc chấn chỉnh hồ sơ thống kê chi phí khám chữa bệnh; Quy định số 94/QĐ-BV ngày 6/2/2007 về việc ghi chép các xét nghiệm theo đúng tên trong bảng giá viện phí). Trong quá trình thực hiện, các khoa, phòng có vướng mắc phản ánh về phòng KHTH báo cáo  BGĐ điều chỉnh cho phù hợp./.
                                                                                                                                                                                                                                                                                           

                                                                            GIÁM ĐỐC
                                                                          (đã ký)
                                                                          Trần Văn Bảy

Các tin đã đăng

Các tin đã đăng